子宮内膜症の症状は何ですか？子宮内膜症の原因は何ですか?

子宮内膜症は、子宮内に存在するはずの組織が子宮の外で増殖する婦人科疾患です。主な症状は骨盤痛と不妊症です。患者のほぼ半数が慢性骨盤痛に悩まされており、その痛みの70％は月経中に起こります。性交中の痛みを訴える人もさらに多くいます。患者の50％が不妊症に悩まされています。子宮内膜症は患者の社会生活や精神的健康に影響を及ぼす可能性があります。まれに、患者は排尿または腸の症状を経験する場合があります。患者の約25％には症状がありません。子宮内膜症の原因はまだ不明ですが、リスク要因にはこの病気の家族歴が含まれます。ほとんどの患者は、病気の後に感染症や卵巣、卵管、子宮周囲の組織に感染症を発症し、ごく少数の患者では体の他の部分に感染症を発症します。子宮内膜症により毎月出血が起こる部位では炎症や瘢痕化が懸念されます。この病気によって引き起こされる細胞の増殖は癌ではありません。診断は通常、症状に基づいて行われ、医療画像診断と組み合わせて行われます。生検はすべての検査の中で最も正確です[2]。同様の症状を引き起こす可能性のある疾患としては、過敏性腸症候群、間質性膀胱炎、線維筋痛症などがあります。複合経口避妊薬の服用は子宮内膜症のリスクを軽減できるという実験的証拠があり、十分な運動や過度のアルコール摂取を避けることもリスクを軽減できる可能性がある。現在、この病気に対する特別な薬は開発されていませんが、症状を改善できる治療法はいくつかあります。上記の方法には、患者を助けるための鎮痛剤、ホルモン剤、または手術の使用が含まれます。患者に推奨される鎮痛薬は通常、ナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬です。避妊薬の有効成分を継続的に使用したり、子宮内避妊器具を挿入したりすることが、子宮内膜症と闘う効果的な方法と考えられています。ゴナドトロピン拮抗薬は、この病気により不妊となった女性の妊娠をある程度助けることができます。薬で症状をコントロールできない患者の場合、手術が唯一の選択肢となります。現在、女性の約6〜10％が子宮内膜症に罹患していると推定されており、患者のほとんどが30〜40歳の女性です。死亡率は低く、2013年には約200人の患者が死亡しました。子宮内膜症は 1920 年代に初めて病気として認識されました。それ以前は、子宮内膜症は子宮筋腫と同じものだと考えられており、この病気を最初に明確に説明したのが誰なのかについては意見の一致がありません。 1. 症状 1. 月経困難症：患者は、以前は月経中に痛みがなかったが、ある時期から月経困難症を経験し始めたと訴えました。月経前、月経中、月経後に起こる可能性があります。重度で耐え難い月経困難症を患い、ベッドで休んだり、鎮痛剤を服用したりする必要がある人もいます。痛みは月経周期とともに悪化することが多いです。エストロゲンレベルが上昇し続けると、異所性子宮内膜が増殖して腫れ上がります。プロゲステロンの影響を受けると、出血したり、局所組織を刺激したり、痛みを引き起こしたりします。内因性子宮内膜症の場合は子宮筋の収縮を引き起こし、月経困難症がより顕著になります。異所性組織からの出血がない場合、月経困難症は血管のうっ血によって引き起こされる可能性があります。月経が終わると異所性子宮内膜は徐々に縮小し、月経困難症は消失します。臨床的には、女性の約 25% が重度の子宮内膜症を患っていますが、月経困難症は経験していません。女性の心理状態も痛みの知覚に影響を与える可能性があります。 2. 過多月経：子宮内膜症では、月経量が増加し、月経期間が長くなることがよくあります。子宮内膜の増加が原因となる場合もありますが、卵巣機能障害を伴うことも少なくありません。 3. 不妊症：子宮内膜症の患者は不妊症に悩まされることが多いです。不妊症と子宮内膜症の因果関係については、いまだ議論の余地がある。骨盤子宮内膜症は卵管の周囲に癒着を引き起こすことが多く、卵母細胞の採取に影響を及ぼしたり、内腔の閉塞を引き起こしたりすることがあります。あるいは、正常な排卵に影響を与える卵巣疾患によって不妊症が引き起こされることもあります。しかし、長期にわたる不妊症や月経停止がないことが子宮内膜症を引き起こす可能性があると考える人もいます。妊娠すると、異所性子宮内膜は抑制され、萎縮します。 4. 性交時の痛み：子宮内膜症は直腸子宮窩と膣直腸中隔に発生し、周囲の組織の腫れを引き起こして性生活に影響を与え、月経前には性交時の不快感がさらにひどくなります。 5. 便が重く膨張する: これは通常、月経前または月経後に起こります。患者は便が直腸を通過するときに耐え難い痛みを感じますが、他のときにはこの感覚はありません。これは、直腸子宮嚢および直腸付近の子宮内膜症の典型的な症状です。まれに、異所性子宮内膜が直腸粘膜の奥深くまで達し、月経中に直腸出血を引き起こすことがあります。直腸の周囲に狭窄を形成する子宮内膜症の病変は、がんに似たしぶり腹や閉塞の症状を引き起こします。 6. 膀胱症状：子宮内膜症が膀胱にまで及んでいる患者によく見られ、周期的な頻尿や排尿時の痛みなどの症状がみられます。膀胱粘膜が侵されると周期的な血尿が起こることがあります。 7. 腹壁瘢痕およびへその子宮内膜症。定期的に局所的なしこりや痛みが発生します。初期症状 1) 不妊症: 子宮内膜症が卵管に到達した後に卵管腔の閉塞を引き起こすことがあります。これは受精卵が通過できないため不妊に直接つながります。 2) 月経困難症 月経困難症は二次性月経困難症です。二次的な痛みは子宮内膜症の発生後に発生しますが、通常は発生前には感じられず、女性の通常の生活に影響を及ぼすほど重篤です。 3) 月経量の増加 月経周期中に、月経量が大幅に増加し、月経期間が著しく長くなることがありますが、これは子宮内膜症の症状です。 4) 不妊症: 子宮内膜症の患者は不妊症に悩まされることが多いです。 5) 膀胱症状は、子宮内膜症が膀胱にまで及んでいる場合によく見られ、周期的な頻尿や排尿時の痛みなどの症状がみられます。膀胱粘膜が侵されると周期的な血尿が起こります。 6) 直腸子宮窩や膣直腸中隔の子宮内膜症では性交時の痛みがよく発生し、周囲の組織の腫れを引き起こして性生活に影響を与え、月経前には性交時の不快感が悪化します。 7) 便失禁は通常、月経前または月経後に起こります。患者は便が直腸を通過するときに耐え難い痛みを感じますが、それ以外のときには痛みを感じません。これは、直腸子宮窩および直腸付近の子宮内膜症の典型的な症状です。 2. 腹膜子宮内膜症の兆候：腹膜子宮内膜症（PEM）は、骨盤と腹腔の腹膜に発生するさまざまな子宮内膜症病変を指し、主に赤色病変（初期病変）、青色病変（典型的病変）、白色病変（古い病変）が含まれます。卵巣子宮内膜症：卵巣子宮内膜症（OEM）は、子宮内膜症嚢胞（子宮内膜症嚢胞）と呼ばれる嚢胞を形成することがあります。嚢胞の大きさと異所性病変の浸潤の程度によって、次のように分類されます: タイプ I: 嚢胞の直径は 5 mm で、子宮仙骨靭帯、直腸子宮嚢、膣円蓋、直腸膣中隔などによく見られます。直腸膣中隔には 2 つのタイプがあります。 1つは偽直腸膣中隔子宮内膜症で、直腸子宮嚢の癒着が閉じており、病変が癒着の下にある状態です。もう 1 つは真性直腸膣中隔子宮内膜症で、病変は腹膜の外側、直腸膣中隔の内側に位置し、直腸子宮嚢には明らかな解剖学的異常はありません。他の部位の子宮内膜症: 他の部位の子宮内膜症 (OtEM) は、消化器系、泌尿器系、呼吸器系に影響を及ぼし、瘢痕性子宮内膜症やその他のまれな遠隔性子宮内膜症を形成することがあります。 3. 診断: この病気は主に30〜40歳の女性に発生します。主な訴えは二次進行性の重度月経困難症であり、子宮内膜症が強く疑われる。患者は不妊症、月経過多、性的不快感を伴うことがよくあります。婦人科検査では、子宮がわずかに膨張し、子宮仙骨靭帯または子宮頸部後壁に結節が触れます。子宮内膜症が診断できます。卵巣類内膜嚢胞が存在する場合、双合診により、通常直径 10 cm 以内の片側または両側の嚢胞性または嚢胞性固形腫瘤に触れ、周囲領域との癒着の感覚が確認できます。 1. 着床説：月経血が逆流し、子宮内膜の着床が起こる。月経期間中、月経血は子宮頸部と膣から下流に流れます。しかし、少量の月経血やその他の原因で剥がれた子宮内膜片が混ざり、卵管を通って腹腔内に流入し、骨盤内臓器の表面に付着して子宮内膜症病変を形成します。 2. 化生性子宮内膜、化生性子宮内膜。ヒトの胚発生期間中、卵巣表面上皮、腹膜、膣直腸隔膜、および臍はすべて体腔上皮の化生から派生します。これらの組織は、性腺ホルモン、炎症、機械的要因の刺激を受けて変形し、別の種類の組織を形成し、子宮内膜に化生することもあります。 3. 血液やリンパへの良性転移、良性転移。これはこの病気の比較的まれな原因です。肺、髄膜、心膜、四肢、その他の遠隔部位に発生する子宮内膜症は、子宮内膜の破片が血液循環やリンパ系を通じて移動し、特定の臓器や組織に蓄積することによって引き起こされます。 4. 医原性子宮内膜移植は、子宮内膜を子宮の特定の部分に移植する人工的な処置です。帝王切開、妊娠初期および中期の掻爬、出産時の会陰切開、人工妊娠中絶などでよく見られます。 5. 免疫防御機能の欠陥：月経血とともに腹腔内に逆流した子宮内膜は異物のようなもので、体の免疫系を活性化し、大量の免疫細胞と体液を動員してそれを取り囲み排除します。体の免疫機能に欠陥があると、子宮内膜症を発症します。 6. 内分泌機能障害：原因にかかわらず、異所性子宮内膜の成長と変化は卵巣内分泌に関連しています。エストロゲンは成長を促進しますが、プロゲステロンは成長を阻害します。臨床的には、ほとんどの患者でプロゲステロンが欠乏しており、これがこの病気の発生と進行に寄与していることが判明しています。 7. 遺伝的要因と身体的要因 臨床観察により、家族歴のある人はこの病気に罹患する可能性が高いことが判明しています。肥満、太りすぎ、身長などの身体的要因にも一定の関係があります。 1. 子宮内膜が卵管に押し込まれて腹部移植を引き起こすのを防ぐため、月経期間が近い時期には、不必要な、繰り返しの、または過度に乱暴な婦人科双合診を避けてください。 2. 月経期間が近い場合、婦人科手術はできるだけ避けるべきです。手術をしなければならない場合は、子宮を強く圧迫しないように優しく手術を行う必要があります。そうしないと、子宮内膜が卵管や腹腔内に圧迫される可能性があります。 3. 子宮後屈や子宮頸管狭窄を早めに矯正し、月経血の排出をスムーズにし、うっ血や逆流を防ぎます。 4. 卵管開存性検査（換気、体液灌流）および血管造影検査の操作手順を厳密に守ってください。子宮内膜の破片が卵管を通して腹腔内に押し込まれるのを避けるため、月経直後や掻爬周期中に直接検査を行わないでください。 5. 帝王切開および帝王切開後の排泄の際には、子宮腔の内容物が腹腔内に溢れ出さないように注意する必要があります。子宮切開部を縫合する際、縫合糸が子宮内膜層を通過しないようにしてください。腹壁切開部を縫合する前に、子宮内膜の着床を防ぐために生理食塩水で洗い流してください。原因は多岐にわたるため、上記の予防策は一部のケースにのみ適用されます。逆行性月経自体が子宮内膜症を引き起こすかどうかについては、まだ議論の余地があります。一般的な治療 1. 子宮内膜症の西洋医学的治療 1. ホルモン療法 (a) ダナゾール：合成ステロイドα-エチニルテストステロンの誘導体です。その主な機能は、視床下部における GnRH の生成を阻害し、それによって FSH と LH の合成と放出を減らし、卵巣機能の阻害につながることです。また、卵巣ステロイドホルモンの合成を直接阻害したり、エストロゲンおよびプロゲステロン受容体に競合的に結合したりして、子宮外子宮内膜の萎縮、無排卵、無月経を引き起こすこともあります。ダナゾールには軽度のアンドロゲン作用もあり、体毛の成長増加、声の低音化、乳房の縮小、ニキビの出現などの男性化症状を引き起こします。ダナゾールのもう一つの一般的な副作用は、水分貯留と体重増加です。高血圧、心臓病、腎不全の人には適していません。ダナゾールは主に肝臓で代謝され、肝細胞に一定の損傷を引き起こす可能性があるため、肝疾患のある女性には禁忌です。一般的に使用される用量は月経開始時から1日400mgを2～4回経口摂取します。通常、症状は約1か月で緩和されます。効果がない場合、投与量を 600 ～ 800 mg/日まで増やし、望ましい効果が得られた後、徐々に 400 mg/日まで減らすことができます。治療期間は通常6か月で、患者の90～100%が無月経になります。ダナゾールは骨盤腹膜子宮内膜症に対してはより優れた効果を発揮しますが、直径 1 cm を超える卵巣異所性腫瘍に対しては効果が低くなります。 (ii) ネメストラン：19-ノルテストステロン誘導体である3-エチレンジオール（R2323）は、高い抗プロゲスチン活性と中程度の抗エストロゲン効果を持ち、FSHとLHの分泌を抑制し、体内のエストロゲンレベルを低下させ、異所性子宮内膜を収縮させて吸収させます。 (iii) ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬（GnRHa）：1982年にMeldtumとLemayは、子宮内膜症の治療にLHRHaを使用すると良好な結果が得られたことを報告しました。 LHRH は下垂体に対して二相性の効果を及ぼします。 LHRH を大量に継続的に使用すると、下垂体細胞のダウンレギュレーションが起こり、つまり下垂体細胞受容体がホルモンで満たされ、FSH と LH を合成および放出できなくなり、反調節の役割を果たすことになります。副作用には、ほてり、膣の乾燥、頭痛、軽度の膣出血などがあります。 （IV）タモキシフェン（TMX）：ビスフェニルエチレン誘導体。投与量は月経5日目から1日10mgで、1回の治療期間は20日間です。 （V）合成プロゲスチン：ノルエチンドロン、ノルエチンドロンまたはメドロキシプロゲステロンアセテート（プロゲステロンアセテート）は、子宮外子宮内膜を変性させるための周期的な治療に使用できます。月経周期の6日目から25日目まで、上記の薬剤のいずれかを5～10 mgを毎日経口摂取します。治療の経過は治療効果によって異なります。この方法は排卵を抑制することができます。そのため、子供を希望する人は、月経周期の16日目から25日目まで、毎日10mgのノルエチンドロンまたはノルエチンドロンを塗布することができます。これにより、排卵に影響を与えることなく子宮内膜症を抑制できます。治療期間中に、吐き気、嘔吐、頭痛、子宮けいれん、乳房痛、水分保持と食欲増進による過度の体重増加など、より重篤な副作用が起こるケースもあります。これらの副作用は、鎮静剤、制吐剤、利尿剤、減塩食を投与することで軽減できます。テストステロン：これもこの病気に一定の効果があります。投与量は患者の耐性に応じて決定する必要があります。最適な開始用量は、月経周期の 2 週間後に 1 日 2 回 10 mg を経口摂取することです。この用量では月経周期に影響が及ぶことはほとんどなく、男性化の副作用も引き起こしません。しかし、痛みの緩和という目的を達成するためには、数回のサイクルにわたって服用を続ける必要がある場合が多くあります。その後、投与量を減らして一定期間治療を継続し、その後観察のために薬を中止することができます。妊娠できれば病気は治ります。 2. 外科的治療 子宮内膜症の治療では、病変の範囲や性質を基本的に直接観察して判断できるため、外科的治療が主な治療法です。また、痛みの緩和や生殖機能の促進に効果があり、治療期間も短く、特に線維化が進み癒着が強い重症の場合、薬物療法が効きにくいため、外科的治療が効果的です。大きな卵巣類内膜嚢胞の場合、薬物治療は効果がなく、手術によって有効な卵巣組織を温存できる可能性があります。手術は保存的手術、準根治的手術、根治的手術の3種類に分けられます。 （１）保存的手術：主に子供を産みたい若い人に使用される。子宮とその付属器は（可能な限り両側）温存され、病変のみ切除され、癒着は剥離され、卵巣は再建され、組織は修復されます。近年、顕微手術を応用して異所性病変を除去し、傷口を丁寧に縫合し、骨盤腹膜を再建し、出血を丁寧に止め、徹底的に洗浄することで、手術効果が完璧になり、術後の妊娠の成功率が上がり、再発率が低下しました。 1. 腹腔鏡手術：腹腔鏡検査で診断を確認し、特別に設計されたナイフ、はさみ、鉗子などを使用して病変を除去し、癒着を分離します。腹腔鏡下では、CO2レーザーまたはヘリウムネオンレーザーを使用して病変を焼灼することができます。つまり、恥骨結合の 2 cm 上に 2 番目の切開が行われます。レーザーメスは、この切開部のカニューレを通して骨盤腔内に進入し、腹腔鏡の直接観察下で病変を焼灼します。嚢胞液は腹腔鏡穿刺により吸引し、生理食塩水で洗い流した後、5～10 mlの無水エタノールを注入することもできます。 5～10分間固定した後、吸引し、最後に生理食塩水で洗い流して吸引します。卵管は腹腔鏡検査で検査することもできます。 2. 卵巣類内膜囊胞の超音波穿刺：外科的切除や腹腔鏡穿刺後に再発した場合は、超音波穿刺と薬物治療が考慮される。 3. 保存的開腹術：より重篤な病変や癒着のある患者、特に腹腔鏡設備のない医療機関の患者や腹腔鏡検査に熟練していない患者に使用されます。開腹手術により癒着を剥離し、卵巣類内膜嚢胞を除去し、正常な卵巣組織を可能な限り保存することができます。病変が片側に限られていてより重度であり、もう片側が正常な場合、病変側の付属器を切除することを提唱する人もいます。病気の卵巣を温存した場合よりも妊娠率が高くなります。単純な子宮吊り上げ手術も行うことができます。仙骨前神経切断術を行うかどうかは議論の余地がある。保存的手術の重要な目的の一つは、妊娠と出産を満期に達成することであるため、手術前に夫婦双方に対して徹底した不妊検査を実施する必要があります。手術後に再発した患者でも、再度保存的手術を受けることができ、治療効果を得ることができます。 （ii）準根治手術：妊娠の必要がない、重度の病変がある、比較的若い人（