急性骨盤内炎症性疾患の典型例の分析

急性骨盤内炎症性疾患の症状は、急性かつ重篤な疾患であり、下腹部痛、発熱、悪寒、頭痛、食欲不振などを引き起こす可能性があります。検査の結果、患者は高熱、心拍数の上昇、下腹部の筋肉の緊張、圧痛、反動痛を伴う急性状態にあることが判明しました。腹膜炎になると、吐き気、腹部膨満、嘔吐、下痢等が起こることがあります。膿が形成されると、下腹部の腫瘤や局所の圧迫や刺激の症状が現れることがあります。腫瘍が前方にある場合は、排尿困難、頻尿、排尿痛などが起こる可能性があり、腫瘍が後方にある場合は下痢を引き起こす可能性があります。以下は急性骨盤内炎症性疾患の典型的な症例の分析です。

病歴

1. 病歴の概要:

張*、女性、40歳。主訴：3ヶ月以上続く下腹部痛と不正性器出血、1ヶ月前に腹部腫瘤を発見。

患者の月経は規則的で、6/28日です。 3か月前、患者は下腹部に鈍い痛みを感じ、不正性膣出血と午後の微熱を伴っていました。症状は軽度であると判断されたため、彼女は治療のために病院に行かなかった。その後、腹痛が悪化し、悪寒や震えはなく、発熱と自己体温約38.0℃を伴った。彼女は治療のために地元の病院に行き、「骨盤内炎症性疾患」と診断され、経口抗生物質を処方された。腹痛は治まったが、まだ体が弱く、不快感を感じていた。過去 1 か月間に排尿回数が増加しましたが、尿意切迫感や痛みはありませんでした。患者は横たわると、自分で下腹部の腫瘤に触れることができました。彼女は経過観察のために病院に行き、骨盤B超音波検査で「骨盤内腫瘤」が見つかり、入院した。患者は6か月前にIUDを装着して妊娠しました。彼女は妊娠70日目に掻爬手術を受けました。 1週間後、彼女は「組織残留物」による大量出血のため、再度子宮掻爬術とIUD挿入手術を受けた。彼女は手術後に経口抗生物質を服用した。その後、彼女はしばしば衰弱感を覚え、月経不順になったが、腹痛や発熱などの不快感はなかった。発症以来、患者は気分が悪く、食欲不振、排便回数の増加、黄褐色のペースト状の便、腹部の切迫感や重苦しさがなく、排尿回数が増加し、体重が約5kg減少しました。患者は過去に健康であり、結核、外科的外傷、薬物アレルギーなどの感染症の病歴を否定した。 16歳で初潮、6/28日、23歳で結婚、2-0-2-2、息子2人、避妊には子宮内避妊具を使用。特別な家族歴はありません。

2. 病歴分析：

（１）急性骨盤内炎症性疾患は、急性骨盤内炎症性疾患の治療が不十分であったり、患者の体調不良により病状が長期化したりすることで発症することが多い。したがって、患者の病歴を尋ねる際には、骨盤手術や急性骨盤内炎症性疾患の最近の病歴に注意を払う必要があります。患者は半年前に2回の子宮内手術の既往があり、主な症状は腹痛と発熱であったため、まず急性骨盤内炎症性疾患を考慮する必要がある。しかし、患者は排便習慣の変化と慢性的な摂取による症状がみられたため、消化管と骨盤の悪性腫瘍との鑑別にも注意を払う必要がある。

（２）既往歴の特徴：①３ヵ月前より下腹部に鈍痛を感じ、不正性器出血を伴っていた。 ②午後に微熱が出ることがあり、地元の病院で経口抗生物質による治療を受けた。腹痛は治まったが、まだ体が弱く、不快感を感じていた。 ③B超音波検査で「骨盤内腫瘤」が判明しました。 ④ 半年前、妊娠70日以上で掻爬手術を受けました。 1週間後、彼女は「組織残留物」による大量出血のため、再度子宮掻爬術とIUD挿入手術を受けた。 ⑤ 気分が悪くなり、食欲が減退し、体重が5kgほど減少した。

身体検査

1. 結果:

T37.9℃、P108回/分、R20回/分、BP100/70mmHg。

全般的な状態は良好で、発育は正常、栄養不良、慢性貧血、意識は明瞭である。首の皮膚に点状の出血斑が散在し、全身の皮膚が黄色く変色していない。鼠径リンパ節は緑豆ほどの大きさで、ビーズ状になっており、触れると腫れ上がります。頭部に変形はなく、まぶたや唇は青白く、強膜は黄色くなっていない。首は柔らかく、気管は中心に位置し、首の静脈は膨張しておらず、甲状腺は腫大していない。胸郭の変形はなく、両肺の呼吸音は乾音や湿音がなく明瞭である。心拍数は108回/分で、規則的なリズムを保っており、病的な雑音はない。腹部はわずかに膨張しており、腹壁の静脈瘤はなく、肝臓は肋骨の1cm下にあり、脾臓は触知できません。右下腹部に約10cm×7cm×6cmの腫瘤を触知し、境界不整、可動性不良、圧痛あり。腹部全体が柔らかく、下腹部に圧痛があるが、明らかな筋性防御や反跳痛はなく、濁音が移動する（-）、腸音は正常である。脊椎と四肢は正常であり、両下肢に浮腫はない。生理的な反射は存在し、病的な反射は誘発されません。

婦人科検査：外陰部（-）、膣内に少量の茶色い分泌物、明らかな臭いなし、子宮頸部の軽度から中等度のびらん、子宮が前方にあるように見える、右後方に腫瘤を触知でき、子宮にしっかりと癒着、妊娠3か月分の大きさ、圧痛（+）。左付属器領域の肥厚;三重検査：子宮の後ろの腸腔が明らかに狭くなっており、指サックに血痕は見られない。

2.身体検査分析：

患者の全身状態は不良で、貧血様所見、鼠径リンパ節の触知可能な腫大、腹部の軽度腫脹、右下腹部の触知可能な腫瘤、可動性不良、圧痛、子宮前部、右後部の触知可能な腫瘤、子宮に密着、妊娠3か月分の大きさ、圧痛（＋）、左付属器領域の肥厚が認められた。三重検査：子宮の後ろの腸腔は明らかに狭くなっており、指手袋には血痕はありません。身体検査の結果を分析した結果、患者は骨盤内に腫瘤があり、子宮の後ろの腸腔が著しく狭くなっていることが判明したため、病気を特定するために必要な補助検査を行う必要がありました。

テスト

1. 結果:

（１）血球数検査：赤血球数2.3×1012/L、ヘモグロビン68g/L、白血球数12.9×109/L、ナイアシン85%、血小板数214×109/L。

（２）尿検査：赤血球6～7/HP、残り（-）。

（３）生化学検査：肝臓および腎臓の機能は正常。

（4）腫瘍マーカー：CA125851U/ml、CEA、CA199はいずれも正常値上限であり、AFPおよび血中βHCGは正常であった。

（５）B超音波検査：子宮は正常で、子宮腔内にIUDの影が確認できた。子宮の右後部に9cm×5cm×5cmの嚢胞性充実性腫瘤が検出され、内部には不規則なエコー増強明るい腫瘤がありました。腫瘍は不規則な形をしており、子宮との境界は明らかではなかった。骨盤腔内に少量の液体が見られました。

（６）ツベルクリン反応（＋）、抗結核抗体（－）。

（7）診断的掻爬：子宮頸部掻爬では炎症性滲出液が明らかになり、子宮内掻爬では少量の増殖性子宮内膜と目に見える細菌コロニーが明らかになる。

（８）大腸内視鏡検査および胃内視鏡検査：異常は認められなかった。

2. 補助的な検査と分析：

定期的な血液検査で貧血と感染症が判明しました。超音波検査では下腹部に嚢胞性腫瘤と固形腫瘤が見られ、CA125値は正常値より有意に高かったため、卵巣腫瘍の可能性があります。大腸内視鏡検査と胃内視鏡検査では異常は発見されず、これは消化管腫瘍を除外するのに非常に有益です。

診断と鑑別診断

1. 診断: 急性骨盤内炎症性疾患

2. 診断根拠:

（１）主訴：３ヶ月以上続く下腹部痛と不正性器出血、１ヶ月前に発見された腹部腫瘤。

（２）既往歴：半年前に妊娠70日目に掻爬手術を受けた。 1週間後、彼女は「組織残留物」による大量出血のため、再度子宮掻爬術とIUD挿入手術を受けた。 3か月前、彼女は下腹部に鈍い痛みを感じ、不規則な膣出血を伴い、午後には微熱が出ることもありました。地元の病院で経口抗生物質治療を受けた後、腹痛は軽減しましたが、まだ体が弱く、不快感を感じていました。

（３）身体所見：骨盤内に腫瘤が見つかり、明らかな圧痛と鼠径リンパ節の数珠状の腫大が認められた。

（４）総白血球数および好中球数が増加する。

（5）診断的掻爬術により炎症性滲出液と細菌コロニーが明らかになり、骨盤内炎症性腫瘤と診断された。

3. 鑑別診断:

（１）子宮筋腫：特に筋腫が変性すると、子宮肥大のほか、微熱、腹痛、不正性器出血などの症状が現れることもあります。患者のB超音波検査では子宮に明らかな異常は見られず、骨盤内の腫瘤は子宮の右後方に位置していたため、子宮筋腫の診断は基本的に除外できました。

（２）妊娠子宮：患者の血中βHCGは正常であり、妊娠関連疾患は除外される。

（3）結核性骨盤内炎症性疾患：若い不妊女性に多く発生し、腹痛や腹部膨満を引き起こすことがあります。まれに、午後に微熱を伴い腹部に腫瘤ができることがあります。腫瘤は通常、高い位置にあり、境界が不明瞭で、固定されています。他の臓器の結核と合併することがよくあります。子宮内膜結核は、診断的掻爬術によって発見されることが多いです。患者の掻爬診断報告書では結核感染は陰性であった。

（4）卵巣腫瘍：良性卵巣腫瘍は、片側性、嚢胞性、可動性、表面平滑、三重診断で後円蓋に結節や水腫がなく、成長が遅く、患者の全身状態が良好などの特徴を持つことが多い。悪性卵巣腫瘍の特徴は、両側性、固形、固定、表面結節、三重診断で後円蓋に結節、腹水、急速な成長、患者の全身状態の不良などです。患者は慢性消耗症の症状を呈していた。超音波検査の結果、腫瘍は嚢胞状かつ固形で、境界が不明瞭であり、子宮とつながっていることが判明しました。腫瘍マーカーの値はわずかに上昇しているか、正常範囲の上限であったため、卵巣悪性腫瘍の可能性を完全に排除することはできません。

上記の分析に基づくと、患者は骨盤内炎症性腫瘤を有する可能性が高いが、卵巣悪性腫瘍を完全に除外することはできないため、腹腔鏡検査などのさらなる診断を行う必要がある。患者の全身状態が改善した後、家族の同意を得て開腹手術を検討することができます。

扱う

1. 治療の原則: 積極的な抗炎症および支持療法を行うとともに、必要な補助検査を実施してできるだけ早く診断を明確にします。

2. 治療の選択肢:

（１）支持療法：安静。半横臥位は直腸子宮嚢内の骨盤内液の蓄積に効果的であり、炎症を抑えることができます。高カロリー、高タンパク質、高ビタミンの液体または半液体の食事を与え、水分を補給し、電解質異常および酸塩基平衡の是正に注意し、必要に応じて少量の輸血を行います。熱が高いときは物理的な冷却を行ってください。炎症の拡大を防ぐために、不必要な婦人科検診は避けるようにしてください。腹部膨満が起こった場合は、消化管減圧術を行う必要があります。

（２）薬物治療：抗生物質治療。

（３）外科的治療：十分な術前検査と抗生物質治療の後、入院２週間後に開腹手術を受けた。手術中に、骨盤組織の広範な癒着が発見されました。右卵管は肥厚してねじれ、腫れた卵巣被膜を貫通して約8cm×6cm×5cmの腫瘤を形成し、子宮の右壁、腸、広靭帯に癒着していました。左側の卵管は肥厚し、左側の卵巣と腸に緩く癒着していました。左卵巣は正常に見えましたが、子宮はわずかに大きくなり、表面にうっ血が見られました。分離の過程で嚢胞が破裂し、薄い膿性の液体が流れ出ました。右卵管切除術と左卵管切除術を実施した。