高プロラクチン血症の診断と治療に関するコンセンサス

高プロラクチン血症とは、内部および外部の環境要因によって引き起こされる症候群を指し、プロラクチン（PRL）の上昇（> 25 ng/ml）、無月経、乳汁漏出、無排卵、不妊症を特徴とします。病理学的変化の観点からは、腫瘍誘発性高プロラクチン血症、産後高プロラクチン血症、特発性高プロラクチン血症、医原性高プロラクチン血症に分類されます。主な臨床的特徴は無月経、不妊症、乳汁漏出です。

臨床症状: 高プロラクチン血症の最も顕著な症状は性腺機能低下症であり、これは PRL レベルの上昇によって引き起こされ、高プロラクチン血症性性腺機能低下症と呼ばれます。女性患者は性欲減退や性的欲求喪失を経験する可能性がありますが、治療後 PRL レベルが低下すると、これらの症状は軽減されます。妊娠可能年齢の女性では、高プロラクチン血症性性腺機能低下症は主に月経減少または無月経として現れますが、月経過多または不妊症を伴う正常な月経として現れることもあります。乳汁漏出症も一般的な症状のひとつで、女性患者の 30% ～ 80% に発生します。ほとんどの患者の乳房はよく発達しており、これは自然な閉経を迎えた人の乳房が陥没していることとはまったく対照的です。自然に乳汁が漏れることはまれで、乳首を圧迫することによってのみ乳汁が流れ出るのを見ることができます。血中PRL値が高い人は乳汁漏出症を経験しません。その理由は、高 PRL が生殖腺の機能を強く阻害し、エストロゲン レベルを大幅に低下させるためと考えられます。この病気の患者は真性乳汁漏出症を呈し、両方の乳首から液体が流れ出ます。この液体は乳白色または濁った白色で、カゼイン、ホエータンパク質、乳糖を豊富に含んでいるため、偽乳汁漏出症と区別す​​る必要があります。

検査 1. 臨床検査 プロラクチン測定：朝起床後1～2時間の空腹時採血でPRLを測定します。空腹時のPRLの正常値は0.23～1.14nmol/L（5～25ng/ml）です。女性は男性よりもPRL分泌レベルが高いです。 PRL は睡眠に関連して分泌がピークに達し、通常は入眠後 1 ～ 2 時間でピークに達します。妊婦のPRLレベルは10倍に増加する可能性があります。乳児の吸啜により PRL が急激に上昇することがありますが、2 ～ 3 時間後には正常に戻ります。出産後4～6週間で、PRLは妊娠前のレベルに戻ります。プロラクチン＞9.1nmol/L（200ng/L）はプロラクチノーマおよび慢性腎不全で見られます。高プロラクチン血症の他の原因としては、産後授乳、機能性高プロラクチン血症、肉腫、組織球症、傍鞍腫瘍、下垂体柄病変などの視床下部病変、およびメチルドパ、レセルピン、三環系抗うつ薬、フェノチアジンなどのドーパミン産生を低下させる一部の薬剤などがあります。メトクロプラミドはプロラクチンを 4.5～6.8nmol/L (100～150ng/ml) まで増加させます。原発性甲状腺機能低下症、胸壁疾患、脊髄病変のある人でもプロラクチン値が上昇する可能性があります。 2. その他の補助検査 （1）小児では、TSHおよびGH欠乏により骨X線検査で骨年齢の低下が認められることがある。 （２）CT検査とMRI検査は診断に非常に重要である。これら 2 つの検査により、腫瘍の位置、大きさ、嚢胞性変化の有無、腫瘍の隣接脳組織への浸潤、水頭症の有無がわかります。

診断：乳汁漏出症および性腺機能低下症の患者では、血中PRL値が高い可能性を考慮する必要があり、血中PRLを測定することで診断を確定できます。正常な男性の血中 PRL は通常 0.68nmol/L (15ng/ml) を超えず、女性の血中 PRL は通常 0.23 ～ 0.91nmol/L (5 ～ 20ng/ml) です。 PRL は脈動的に分泌され、多くの要因の影響を受けるため、繰り返し測定を行うのが最適です。少数の人では朝の血中 PRL は正常だが、夜間の血中 PRL が上昇していることは注目に値します。これらの患者は、夜間の血中 PRL レベルを測定し、刺激テストを実施する必要があります。一般的に使用される誘発試験には、TRH 試験とメトクロプラミド (メトクロプラミド) 試験があります。 TRH刺激試験の手順は、空腹時にTRH 400～500ugを静脈注射し、0、15、30、45、60、90、120分後に採血してPRLを測定するというものです。正常な人では、TRH注射後にPRLが増加し、注射後15～30分でピークに達し、ピーク値は基準値の約5倍（男性では3～5倍、女性では5～8倍）になります。メトクロプラミドの試験用量は 10 mg で、経口、静脈内、または筋肉内に投与できます。経口投与の場合、PRL のピークは投与後 60 ～ 120 分で発生し、静脈内または筋肉内注射の場合、PRL のピークは投与後 20 ～ 60 分で発生します。正常な人の場合、ピーク値は基準値の 3 倍以上になります。 PRL 腫瘍の患者は TRH およびメトクロプラミドに対する反応が遅いです。投与後、PRL の増加は正常人ほど高くはありませんが、増加の絶対値は正常人よりも高くなります。

治療 1. 抗プロラクチン薬 抗プロラクチンには、ブロモクリプチン、長時間作用型ブロモクリプチン、テルゴリン、カベルゴリン、テルゴリン、メチルエルゴリン、キナゴリン、リスリドが含まれます。

2. 頭蓋内圧迫症状を呈し、ブロモクリプチン治療が無効である巨大腺腫の患者、および複数の下垂体ホルモンを分泌する巨大腺腫および染色体細胞腫瘍の患者には、外科的治療が適しています。現在の経蝶形骨洞顕微手術は安全かつ簡便で、実施も容易であり、その有効性はブロモクリプチン療法と同等です。手術の前後にブロモクリプチンを使用すると効果が向上します。手術の欠点は、下垂体腫瘍には明らかな被膜がなく境界が不明瞭なため、徹底した手術が困難であったり、損傷を引き起こして脳脊髄液鼻瘻や術後の下垂体機能低下症につながる可能性があることです。ブロモクリプチンによる術前治療は腫瘍を縮小させる可能性がありますが、腫瘍の線維化、硬化、および周囲組織の癒着を引き起こし、外科的分離および切除に役立たない可能性があることに留意する価値があります。そのため、手術が確定した場合は、手術前には投薬を行わず、手術後に投薬や放射線治療を補充することもあります。下垂体プロラクチン腺腫の顕微手術による切除の死亡率は 0.5% 未満、術後の一時的な糖尿病の発生率は 10% ～ 40%、永久的な糖尿病および医原性甲状腺機能低下症の発生率は 20% 未満です。手術後にプロラクチンと排卵が正常に戻る確率は、微小腺腫の場合は 60% ～ 85%、大腺腫の場合は 20% ～ 40% で、患者の 85% は正常な視野が得られます。