反復性自然流産の原因と検査

多くの患者が、胚停止、自然流産、反復流産を経験しています。妊娠に影響を与える要因は多数あるため、流産の原因の診断もより複雑になります。総合的な検査を受けるためには、比較的医療レベルの高い病院に行く必要があります。多くの患者は、それが将来的に健康に影響するかどうかを非常に心配しています。流産を繰り返す原因と検査について見てみましょう。

1 原因

1.1 染色体異常

1.1.1 胎児の染色体異常 自然流産の 46% ～ 54% は胎児の染色体異常に関連しています。流産が早期に起こるほど、胎児の染色体異常の頻度が高くなります。早期流産では 53%、後期流産では 36% です。染色体異常には、数的異常と構造的異常が含まれます。数値異常には、トリソミー、X モノソミー、常染色体モノソミーが含まれます。主な構造異常としては染色体転座、モザイクなどがある。染色体の逆位、欠失、重複も報告されている。近年の動物実験により、いくつかの単一遺伝子変異が直接的に胎児の死につながる可能性があることが判明しました。これらの遺伝子は致死遺伝子とも呼ばれます。

1.1.2 カップルの染色体異常 国内外の文献によると、習慣性流産のカップルにおける染色体異常の頻度は 3.2% で、そのうち最も一般的なのは相互染色体転座で 2%、ロバートソン転座で 0.6% を占めています。配偶子が着床前に女性の生殖器官内に長く留まると、配偶子の老化が起こり、流産の可能性が高まります。

1.2 母体生殖器官の解剖学的構造の異常

1.2.1 子宮奇形 単角子宮、双角子宮、二頭子宮、子宮中隔などは子宮の血液供給や子宮内環境に影響を及ぼし、流産を引き起こす可能性があります。

1.2.2 アッシャーマン症候群: 子宮外傷（過度に深い掻爬など）、感染、または胎盤停滞によって引き起こされる子宮癒着および線維化は、胚の着床に影響を与え、習慣性流産につながる可能性があります。

1.2.3 子宮頸管無力症 子宮頸管無力症は、解剖学的には子宮頸管が短い、または内子宮頸管が緩んでいるという形で現れ、後期習慣流産の主な原因となります。

1.2.4 その他の子宮腫瘍は子宮内環境に影響を及ぼし、習慣性流産につながる可能性があります。

1.3 母体の内分泌疾患

1.3.1 黄体機能不全：黄体中期のピークプロゲステロン値が28.62 nmol/L未満の場合、または子宮内膜生検が月経周期と同期しておらず、2日以上の差がある場合は、黄体機能不全と診断されます。習慣性流産における黄体機能不全の発生率は 23% ～ 60% です。プロゲステロンの分泌が不十分だと、妊娠中に脱落膜反応が起こりやすくなり、受精卵の着床や発育に影響を及ぼし、流産につながる可能性があります。

1.3.2 多嚢胞性卵巣症候群 習慣性流産における多嚢胞性卵巣症候群の発生率は 58% と高く、患者の 56% は LH 分泌量が高い。現在では、PCOSにおける高レベルのLHにより、卵母細胞の第二減数分裂が早期に完了し、胚盤胞が早期に成熟し、排卵時に「古い卵子」となり、受精と着床のプロセスに影響を及ぼす可能性があると考えられています[2]。

1.3.3 高プロラクチン血症 高レベルのプロラクチンは黄体顆粒膜細胞の増殖と機能を直接阻害する可能性があります。高プロラクチン血症の主な臨床症状は無月経と乳汁漏出です。プロラクチンが正常値の上限に達すると、黄体機能不全として現れることがあります。

1.3.4 糖尿病 妊娠初期（21日以内）では、血糖コントロールが良好な糖尿病患者の流産率は非糖尿病群と変わりませんが、血糖コントロールが不良な患者の流産率は15％～30％にも達することがあります。さらに、妊娠初期の高血糖は胎児奇形の危険因子となる可能性があります。

1.3.5 甲状腺機能異常 以前は、甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症が流産に関連していると考えられていましたが、この見解は常に議論の的となっていました。いくつかの研究では、甲状腺自己抗体が陽性の人は甲状腺機能に異常があり、流産の発生率が著しく高くなる可能性があることが示されていますが、他の研究では、習慣性流産の人では甲状腺自己抗体と流産率の間に有意な相関関係がないことが示されています。

1.4 生殖器感染症 習慣性流産を引き起こす病原体は生殖器内に残存することが多いものの、症状が現れることは稀であり、これらの病原体は直接的または間接的に胎児の死を引き起こす可能性があります。逆行性生殖器感染症は通常、妊娠 12 週までに発生します。細菌、クラミジア・トラコマティス、マイコプラズマ・ホミニス、ウレアプラズマ・ウレアリティカム、トキソプラズマ・ゴンディ、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、風疹ウイルス、ヒト免疫不全ウイルスなどの感染症はすべて流産につながる可能性があります。

1.5 自己免疫 自己免疫性習慣性流産は、主に 3 つの疾患 (抗リン脂質抗体症候群、全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群) と、それらに関連する 3 つの自己抗体 (抗リン脂質抗体、抗核抗体、抗抽出核抗原抗体) に関連しています。抗リン脂質抗体（主にループス抗凝固因子と抗リン脂質抗体）は13.5％を占め、このタイプの患者は早期抗リン脂質抗体症候群と呼ぶことができます。抗リン脂質抗体症候群は、主に血管内皮細胞や血小板を活性化することで血栓塞栓症を引き起こしますが、栄養膜細胞を直接損傷することで胎児にダメージを与え、流産につながることもあります。

1.6 原因不明の習慣性流産（同種免疫因子） 上記の原因をスクリーニングした後、染色体異常、解剖学的異常、内分泌障害、生殖器感染症、自己免疫疾患などによる習慣性流産は厳密に除外されます。臨床的には原因不明の習慣性流産と呼ばれます。現代の生殖免疫の観点から見ると、このタイプの習慣性流産は、同種免疫、つまり同種免疫習慣性流産に関連していると考えられます。現代の生殖免疫学では、妊娠は半相同移植の成功したプロセスであると考えています。妊婦自身の免疫系における一連の適応変化により、子宮内胚移植に対して免疫寛容が示され、拒絶反応が起こらず、妊娠を継続することができます。胎児と母親の境界面にある栄養膜細胞、脱落膜免疫調節細胞、およびそれらに関連する免疫抑制因子における HLA-G、HLA-C、HLA-E 抗原の発現を含むこの免疫調節プロセスは、非常に重要な役割を果たしていることが知られています。さらに、母体血清には阻害する物質が1つ以上含まれている。

免疫認識と免疫反応を阻害する阻害因子。阻害抗体とも呼ばれます。免疫寛容状態が不均衡になると、胎児は母親の免疫系によって攻撃され、拒絶される可能性があります。

2. 病因スクリーニング法

現在、臨床現場では、少なくとも染色体異常、母体生殖器の解剖学的異常、内分泌疾患、生殖器感染症、自己免疫疾患、原因不明（同種免疫因子）の6つの側面から習慣性流産の原因を系統的にスクリーニングすることが求められています。スクリーニングは、漏れを避け、病因診断のレベルを達成するために包括的に行う必要があります。最初の 5 つの原因には明確な臨床検査の指標がありますが、原因不明の習慣性流産には明確な臨床検査の指標がありません。実際、これは除外診断であり、つまり、上記の最初の 5 つの原因が確実に除外された後にのみ、「原因不明」の診断を下すことができます。そのため、さまざまな原因を総合的かつ慎重にスクリーニングする必要があります。病因スクリーニングでは、詳細な病歴と通常の婦人科検診に加えて、以下の臨床検査も実施する必要があります。

2.1 染色体核型分析には、夫婦の末梢血と胚の染色体核型分析が含まれます（臨床的に実施が難しいのは、中絶された胚の染色体核型分析です）。

2.2 母体生殖器の解剖学的異常の検査

2.2.1 先天性の発育異常や子宮筋腫などの後天的要因による子宮腔の構造異常は、現在主に超音波検査で検査されています。場合によっては、腹腔鏡検査や子宮卵管造影検査も必要になります。

2.2.2 妊娠前の子宮頸管無力症の検査：①子宮頸管拡張テスト。 8番子宮頸管拡張器の通過に抵抗はなく、子宮頸管無力症であることが示された。 ②頸部バルーン牽引テストフォーリーカテーテルを子宮腔に挿入し、嚢胞内に 0.9% 塩化ナトリウム 1 ml を注入します。重量が600g未満の場合、子宮頸管無力症を示し、引き抜くことができます。 ③ヨードオイルを使用した子宮卵管造影検査。直径が 6 mm を超える短縮した子宮頸管は、子宮頸管無力症を示します。妊娠：①子宮頸管デジタル検査。子宮頸部の膣部分は短くなったり消えたりしており、内外の開口部は緩く、指1本が通れる程度です。羊膜嚢が子宮頸部の外側の開口部から突き出ているのが触ったり見たりできる場合もあります。 ②B型超音波検査妊娠12週目に、子宮頸部の長さ、幅、内径を測定します。 3 本の線のうち 1 本でも異常な場合は、子宮頸管無力症を示し、子宮頸管の長さが 32 mm、内径が 5 mm 以上であることを表します。

2.3 内分泌検査：子宮内膜増殖症の初期段階と黄体中期に性ホルモン検査一式を実施する必要があります。さらに、甲状腺機能検査と血糖値測定も含まれます。

2.4 感染因子のスクリーニングには、主にトキソプラズマ原虫とサイトメガロウイルスの検査が含まれます。

2.5 自己抗体検査には主に抗リン脂質抗体、抗抽出核抗原抗体、抗核抗体が含まれます。抗リン脂質抗体は、各検査の間に 6 週間の間隔を置いて、少なくとも 3 回検査する必要があります。結果が2回以上陽性であった場合にのみ診断が下されます。

2.6 同種免疫に関連する特別な免疫学的検査 上記のスクリーニングで最初の 5 つの病因に異常が見つからない場合、つまり臨床的に「原因不明」と診断された患者の場合、治療の指針とするために、女性の体内に阻害抗体が存在するかどうかを判断するためのさらなる検査を実施する必要があります。現在、阻害抗体を検出するために最も一般的に使用されている方法は、微小抗体リンパ球細胞傷害性試験です。結果が陰性であれば、女性の血清にこの阻害抗体が欠如しており、習慣性流産を起こしやすいことを示します。

ここで私は、女性たちが自分の体を大切にし、適切なタイミングで発見して治療を受けることを願っています。